Il tumore della prostata

E’ il più frequente tumore nel sesso maschile dopo quello del polmone. E’ a lento sviluppo pertanto la diagnosi precoce è importantissima per ottenere la guarigione.
Non si conoscono fattori predisponenti se non la familiarità (figli e fratelli di persone con tumore prostatico hanno più probabilità di ammalarsi e in età più precoce). Nella sua origine sono implicati fattori ormonali (aumento del tasso di testosterone).
Le sue piccole dimensioni, almeno nelle fasi iniziali, fa sì che non dia sintomi. Quando questi compaiono sono segno di uno stadio molto avanzato spesso non aggredibile chirurgicamente. Dunque la diagnosi si fa durante controlli preventivi o durante lo studio di altre patologie prostatiche.

tumore della prostata


Come ottenere una diagnosi precoce?

La triade di esami fondamentali nella prevenzione e nella diagnosi sono: l’esplorazione rettale, il PSA e l’ecografia transrettale. L’alterazione di uno o più di questi parametri induce ad eseguire una biopsia prostatica. Questo è l’unico modo per arrivare ad una diagnosi di certezza. Si esegue con la sonda per l’ecografia transrettale, dotata di un canale che consente il passaggio di uno speciale ago che preleva da 1 a 10 frustoli di prostata che vengono analizzati. Non è una procedura dolorosa tanto che viene fatta generalmente senza anestesia in ambulatorio come una normale ecografia. Ultimamente sono stati approntati dei metodi per l’anestesia locale nei pazienti che la richiedono. Altre metodiche prevedono il passaggio dell’ago per via transperineale attraverso due fori puntiformi anteriori e laterali all’ano. La TC e la scintigrafia ossea completano, in alcuni casi, la batteria di esami che consente di programmare una terapia.

La TERAPIA CHIRURGICA consiste nella prostatectomia radicale con cui vengono asportate la prostata, le vescicole seminali e i linfonodi iliaci. Rappresenta tutt’ora l’unico trattamento che, quando il tumore è localizzato alla prostata, ha la possibilità di portare alla guarigione. Consegienze ad elevata incidenza dell’intervento sono l’impotenza (%) e l’incontinenza (da 3 a 60 %).

La TERAPIA ORMONALE prevede la somministrazione di alcuni tipi di farmaci che consentono di diminuire fino ad annullare lo stimolo alla crescita che gli ormoni androgeni (testosterone) danno sia alla prostata che al tumore. Attualmente sono utilizzati in pazienti anziani, nei pazienti in cui l’intervento è controindicato (es. cardiopatici gravi), nei pazienti con tumore clinicamente avanzato o come supporto alla chirurgia nei casi di ripresa di malattia a distanza dall’intervento. Si può ottenere il controllo delle metastasi, una diminuzione di volume della neoplasia fino alla sua scomparsa clinica, ma non è possibile ottenere la guarigione.

La BRACHITERAPIA è la infissione nella ghiandola prostatica di semi di Iodio radioattivo.E’ una terapia curativa per il tumore della prostata diagnosticato in fase molto iniziale. Può essere eseguita su un ristretto numero di pazienti nei quali il tumore è stato diagnosticato molto precocemente.

RADIOTERAPIA ESTERNA come terapia ad intento curativo ha risultati inferiori alla chirurgia nelle neoplasie più avanzata. E’ indicata nei casi in cui l’intervento sia sconsigliabile o rifiutato dal paziente e nella malattia a basso grado e a basso stadio.


Il tumore della vescica

E’ la quarta causa di morte per cancro nell’uomo e l’ottava nella donna. Più frequente nel sesso maschile con un rapporto di 4:1. Colpisce più frequentemente nella VI decade di vita. La sua incidenza è maggiore nei paesi occidentali.
Tra i fattori predisponenti troviamo i fattori ambientali (più frequente nei paesi industrializzati), familiarità, sostanze chimiche (alcuni coloranti anilinici e fumo di sigaretta), l’infezione da Schistosoma (endemica in Egitto), la fenacetina (un farmaco antidolorifico), il cateterismo cronico, le infezioni croniche (vesciche neurologiche).

 
Il sintomo principale è l’EMATURIA sia micro che macro, soprattutto quando si presenta senza dolore e senza sintomi di infezione. Ogni volta che un soggetto urina sangue deve essere visto da uno specialista che valuterà la necessità o meno di proseguire con esami specialistici. L’ecografia è l’esame di prima battuta, ma spesso si rende necessaria anche una CISTOSCOPIA. Questo è un esame che consente, grazie all’introduzione di un sistema ottico in vescica attraverso l’uretra, di prendere visione diretta della parete vescicale. E’l’unico modo per escludere con certezza la presenza di papillomi vescicali in casi sospetti, inoltre consente prelievi bioptici per una diagnosi definitiva. La diagnosi si conclude con la resezione del papilloma. Questa si esegue in endoscopia, generalmente in anestesia spinale, ed è una procedura che, in casi selezionati, può anche essere terapeutica. Infatti se all’esame istologico il papilloma ha delle caratteristiche di scarsa malignità, la terapia si arresta a questo livello.

 
I papillomi della vescica sono escrescenze vegetanti o piatte della parete vescicale costituite da cellule neoplastiche a vario grado di malignità (3 gradi a malignità crescente). Quanto più maligni sono, tanto maggiore è la loro tendenza ad invadere lo spessore della parete vescicale (muscolare) fino ad oltrepassarla. In questo processo le cellule neoplastiche incontrano vasi linfatici ed ematici. Quando le cellule entrano in questi vasi vengono trasportate a in organi distanti dove possono impiantarsi e dare metastasi. Caratteristica dei papillomi vescicali è l’elevata incidenza di recidive (80%dei casi).La terapia sarà dunque programmata a seconda del grado del papilloma e della sua profondità (stadio). I papillomi di grado I sono sempre non infiltranti e non necessitano di alcun trattamento dopo la resezione. Quelli di grado II e III senza infiltrazione hanno una grande probabilità di recidivare e di progredire, infiltrando il muscolo vescicale. Per questo motivo vengono trattati, dopo la resezione, con cicli di instillazioni endovescicali di farmaci. Le forme infiltranti invece vengono sempre trattate con l’intervento di asportazione della vescica (cistectomia). Come già visto per il trattamento del tumore prostatico, anche in questo caso l’incidenza di impotenza post chirurgica e’ di circa il X%. Le forme che invece già alla diagnosi presentano metastasi a distanza non traggono giovamento alcuno dall’intervento per cui sono indirizzati ad un trattamento radio o chemioterapico.


Le derivazioni urinarie

Ogni volta che si asporti una vescica si pone il problema di derivare le urine, cioè di dare uno sbocco agli ureteri mettendoli in condizione di svuotarsi.
La piu’ semplice di queste derivazioni è l’ureterocutaneostomia in cui gli ureteri vengono fissati alla cute e le urine raccolte in apposite sacche addominali esterne. Riveste tutt’oggi un enorme importanza per i tumori in stadio avanzato o per pazienti ad elevato rischio operatorio che non possono essere sottoposti ad interventi piu’ complessi.
L’ureterosigmoidostomia consiste nell’abboccare gli ureteri al sigma o al retto. Anche questa è oggi una procedura di seconda scelta per pazienti selezionati. E’ gravata da una discreta incidenza di infezioni renali e disturbi della continenza fecale in quanto feci e urine vengono raccolte nello stesso serbatoio.
Le derivazioni intestinali incontinenti prevedono l’anastomosi degli ureteri a un tratto di intestino tenue che viene isolato e abboccato alla cute. Anche in questo caso le urine vengono raccolte in apposite sacche ma le complicanze sull’alto apparato urinario sono molto inferiori rispetto alla ureterocutaneostomia.


Il tumore del rene

Costituisce il 3% delle neoplasie maligne dell’adulto. Più frequente nell’uomo (incidenza doppia rispetto alla donna) si presenta più frequentemente nella VI decade di vita.

 
Non si conoscono fattori che abbiano un rapporto causale con la neoplasia. Le ipotesi più accreditate sono quelle genetiche. Pare che una variazione del cromosoma 3 sia presente in molti tumori del rene. Il fumo di sigaretta e i fattori ambientali sono stati presi in considerazione come probabili fattori predisponenti ma non ci sono prove di uno stretto rapporto causale.
I sintomi si presentano solamente in fase avanzata e sono rappresentati da una classica triade sintomatologica (ematuria, dolore al fianco e massa addominale palpabile) che conserva però solamente un valore storico in quanto fortunatamente nella maggior parte dei casi la diagnosi precede la comparsa dei sintomi. In casi poco frequenti si manifestano con sindromi dette paraneoplastiche. Queste sono legate alla produzione, da parte delle cellule tumorali, di agenti che possono determinare ipertensione, febbre, anemia, poliglobulia (aumento dei globuli rossi), sindrome di Staufer (aumento delle transaminasi con fegato sano), squilibri ormonali, ipercalcemia.

 
La diagnosi avviene quasi sempre in modo casuale, durante esami, generalmente ecografia, fatti per controlli di routine o per altre patologie. In questi casi si impone la TAC per conferma del reperto e per valutare l’estensione della neoplasia. La radiografia del torace completa l’iter diagnostico. Oggi rispetto al passato per tumori più piccoli si tende a conservare il rene con resezioni parziali.
In tutti i casi, qualsiasi sia l’estensione della neoplasia e il coinvolgimento di altri organi, si impone l’asportazione del tumore. In casi selezionati (tumore sotto i 4 cm senza segni metastasi) è possibile limitarsi all’asportazione della neoplasia o della parte di rene interessata.

Nella maggior parte dei casi si procede all’asportazione del rene e del grasso che lo avvolge (nefrectomia radicale). Se presenti metastasi singole e aggredibili chirurgicamente, la loro asportazione è indicata. I pazienti sottoposti a nefrectomia non subiscono alcuna variazione della loro qualità di vita. Non devono osservare regole alimentari o comportamentali particolari. Il rene rimasto sarà perfettamente in grado di compensare la mancanza. Ovviamente correrebbero il rischio della dialisi in caso di danneggiamento dell’unico rene rimasto. In sintesi è importante la diagnosi precoce per ottenere la guarigione e il risparmio del rene.
Per i pazienti con neoplasia confinata al rene di diametro inferiore ai 7 cm la prognosi è ottima (80-90% di sopravvivenza a 5 anni), lievemente inferiore per i tumori confinati al rene più grandi di 7 cm (65-70%), decisamente inferiore per i tumori che superano la capsula renale (30-50%), infausta in caso di metastasi a distanza.
Non esistono farmaci chemioterapici o trattamenti di radioterapia in grado di migliorare significativamente la sopravvivenza nei casi di tumore avanzato. Esistono protocolli di trattamento con Interleuchina e Interferone con risultati non esaltanti ma che, per gli scarsissimi effetti collaterali, rappresentano comunque un tentativo ragionevole di migliorare la sopravvivenza.


Il tumore del testicolo

Tra tutti i tumori è quello più frequente sotto i 40 anni, con incidenze elevate anche in soggetti più giovani.

Tra i fattori predisponenti, quello sicuramente di maggiore importanza

è il criptorchidismo. Il testicolo origina nella cavità addominale e già alla nascita

o subito dopo discende nello scroto attraverso il canale inguinale.

Accade con discreta frequenza che la discesa si arresti nell’addome o nel canale inguinale con conseguente esposizione del testicolo a temperature troppo elevate che portano alla progressiva atrofia e alla sofferenza cellulare. I casi di criptorchidismo che portano a tumore del testicolo sono pochi ma il 10% dei pazienti con tumore testicolare hanno una storia di criptorchidismo.

Questo impone il trattamento chirurgico di tale patologia infantile. Alcuni autori riportano un’aumentata incidenza di tumore a seguito di traumi o infezioni ma l’ipotesi è controversa.

I pazienti, generalmente, si rivolgono all’urologo per una tumefazione del testicolo duro-lignea, fissa e non dolente. L’assenza del dolore è un reperto caratteristico e molto sospetto. Spesso la diagnosi avviene casualmente durante un’ecografia eseguita per controllo. La TAC dell’addome e la Rx del torace consentono di evidenziare eventuali metastasi.

La terapia è sempre chirurgica. L’asportazione del testicolo non comporta alterazioni della fertilità e consente di stabilire il tipo istologico di neoplasia e quindi il successivo trattamento. Grossolanamente se ne distinguono due tipi: il seminoma, generalmente meno aggressivo, e il non-seminoma. I primi, quando localizzati al testicolo, non richiedono alcuna terapia ulteriore ma, per maggior sicurezza e visti gli scarsi effetti collaterali, sono spesso trattati con cicli aggiuntivi di radioterapia a basse dosi. Le percentuali di sopravvivenza sono elevatissime (95%). I non-seminomi vengono successivamente trattati, dopo orchiectomia, con un intervento di chirurgia maggiore che è la linfoadenectomia retroperitoneale. Si asportano i linfonodi attorno all’aorta e alla vena cava con un’estensione che giunge sino alle parti più alte dell’addome. Quando i linfonodi non presentano metastasi la guarigione avviene nel 90% dei casi. Dunque il tumore del testicolo oggi è uno di quelli che presenta le maggiori possibilità di guarigione e l’aspettativa di vita è infausta soltanto in quella minoranza di casi che giungono tardivamente all’osservazione dello specialista e che si presentano con metastasi. Anche in questi casi ad ogni modo, la sopravvivenza è elevata quando paragonata ad altri tumori, e questo per le possbilità terapeutiche della radioterapia e della chiemioterapia, spesso a basse dosi e con limitati effetti collaterali.


L`Ipertrofia Prostatica Benigna

E' una frequentissima patologia determinata dall'aumento di volume della prostata. La sua incidenza è elevatissima tanto da far pensare che si tratti di una normale evoluzione della prostata. E' legata a modificazioni delle concentrazioni ematiche di ormoni sessuali che si verificano oltre i 50 anni. La prostata si trova in una posizione anatomica particolare, tra la parte della vescica deputata allo svuotamento e l'imbocco dell'uretra. L'uretra stessa attraversa la prostata per qualche centimetro. Inoltre parte della prostata è costituita da fibre muscolari dedicate al meccanismo di continenza e dello svuotamento vescicale (muscolo sfintere). La crescita della prostata può determinare un ostacolo alla minzione per un fattore prevalentemente meccanico. Tale ostacolo non si manifesta immediatamente con difficoltà ad urinare. Piuttosto, come spesso accade, i sintomi sono "irritativi" e miniano quelli della cistite nella donna: i pazienti urinano spesso il giorno (pollachiuria), e la notte (nicturia); hanno la sensazione di non aver svuotato completamente la vescica; hanno necessità di urinare entro breve tempo da quando avvertono lo stimolo (urgenza minzionale). I veri e propri sintomi ostruttivi sono il ritardo nell'inizio della minzione, la diminuzione della forza del mitto, lo sgocciolamento alla fine della minzione, la necessità di spingere con l'addome, fino allo stadio più avanzato in cui i pazienti soffrono di una sorta di "incontinenza": perdono urina per "traboccamento" quando la vescica rimane piena. Uno dei primi sintomi è comunque la nicturia. Doversi alzare anche 2 volte per notte per urinare non è la normalità e nella maggior parte dei casi rappresenta un primo segno di patologia prostatica. La diagnosi si basa prevalentemente sui sintomi, sull'esplorazione rettale, sull'ecografia/fransrettale e la flussometria (il paziente urina in un recipiente in grado di valutare la qualità del flusso urinario). La necessità di trattare la disfunzione è determinata da vari fattori. Innanzi tutto non è legata alle dimensioni della prostata: prostate di grosse dimensioni, ma che crescono verso l'esterno, possono non dare disturbi, mentre prostate piccole, ma che crescono verso l'uretra, possono dare sintomi già in fase precoce. Per questo motivo si trattano solamente i pazienti "sintomatici". La terapia più semplice è quella farmacologica che si fonda sul tentativo di consentire al paziente di urinare meglio. I farmaci alfa-litici lavorano sul collo vescicale determinando a questo livello una maggior capacità di apertura in modo da consentire un più agevole deflusso di urina. Esistono anche farmaci che riducono il volume della prostata ma la loro efficacia e' dibattuta, inoltre non è detto che una riduzione di volume prostatico sia necessariamente associato ad una migliore minzione. L'indicazione alla chirurgia si fonda su due aspetti: diventa necessaria quando ci si trova di fronte a un paziente ritenzionista (una vescica che non si svuota completamente espone al rischio di infezioni, di calcoli vescicali, di diverticoli, di "sfiancamento" delle pareti vescicali, e di sofferenza renale) e quando sono presenti i segni di una sofferenza vescicale anche in assenza di ritenzione (ispessimento della parete vescicale, presenza di diverticoli o di calcoli) anche se il paziente non ha sintomi. E' consigliabile ma non necessaria anche in pazienti che per i disturbi minzionali non possono godere di un'accettabile qualità di vita. L'ipertrofia prostatica benigna (IPB). La scelta iniziale è tra la chirurgia a ciclo aperto o quella endoscopica. Il parametro da valutare è il volume della prostata. Il limite della chirurgia endoscopica è dato dal fatto che è rischioso prolungare una resezione per oltre 60 minuti in quanto il riassorbimento del liquido di lavaggio necessario all'intervento espone il paziente a un sovraccarico della circolazione con rischio di problemi cardiologici. Dunque la scelta dell'endoscopia è legata alle dimensioni della prostata e alla velocità del chirurgo per cui non esiste un limite di volume prostatico valido per tutti ma ciascun chirurgo deciderà in base alla propria esperienza. In tutti i casi la prostata non viene asportata per intero ma solamente la sua porzione patologica. La parte posteriore rimane perché la sua asportazione richiederebbe un intervento di chirurgia maggiore non giustificato in caso di ipertrofia e riservato al trattamento dei tumori. Dunque per i pazienti operati per ipertrofia prostatica benigna è consigliabile proseguire il protocollo di prevenzione per il tumore (PSA e visita ogni anno). Per il trattamento endoscopico tradizionale si utilizza uno strumento, resettore, simile al cistoscopio che monta un'"ansa" che sfrutta la corrente di taglio o di coagulo con cui si incide "a fette" la prostata attraverso l'uretra. La tecnica non cambia a seconda che si utilizzi energia elettrica, laser o a radiofrequenze. Dopo l'intervento è necessario un cateterismo di qualche giorno (1-5). Occasionalmente tale problema può' verificarsi ma generalmente sono pazienti con problemi sessuan o psicologici già prima dell'intervento. L'incidenza di incontinenza urinaria e' molto basa (meno del 10%) e nella maggior parte dei casi si risolve spontaneamente dopo 2-6 mesi dall'intervento. Quasi costante è invece l'eiaculazione retrograda: lo sperma viene normalmente prodotto ma al momento del coito non esce dall'uretra ma entra in vescica. Esistono poi delle tecniche dette mini invasive ideate per limitare il sanguinamento, la necessità di anestesia, il cateterismo postoperatorio. I vantaggi immediati sono indubbi ma tutti questi interventi sono gravati da un alto tasso di recidive anche a 1 anno di distanza. In molti casi comunque risultano utili e il loro utilizzo ragionevole, soprattutto in pazienti anziani e ad alto rischio operatorio, o in quei pazienti che non accettano il rischio di eiaculazione retrograda.


Calcolosi urinaria

Nella popolazione generale il rischio di formare calcoli è del 5-10% con il sesso maschile colpito con una frequenza 3 volte superiore. I calcoli urinari si formano generalmente per una sovrassaturazione delle urine e successiva precipitazione ed aggregazione di sostanze "litogene". I fattori che intervengono in questo porcesso sono molti e tra questi ricordiamo l'eccessiva concentrazione delle urine per scarso apporto idrico con la dieta. Questo si verifica frequentemente durante o alla fine dell'estate per l'eccessiva sudorazione. La sovrassaturazione si può' verificare inoltre per un aumento della concentrazione di alcune sostanze tra cui il calcio, i fosfati, l'acido urico, gli ossalati; sono presenti generalmente negli alimenti ma l'aumento della loro concentrazione urinaria non sembra essere legato all'eccessivo introito dietetico in quanto esistono dei meccanismi che ne regolano e limitano l'assorbimento. Esistono invece della malattie metaboliche che portano ad un'alterazione dei meccanismi che regolano l'equilibrio e la concentrazione di tali sostanze nel sangue e nelle urine e che portano a calcolosi urinaria. La precipitazione di tali sostanze dipende inoltre dal pH urinario, dalla carenza di fattori che inibiscono la cristallizzazione (citrato). Anche le infezioni e la stasi urinaria sono fattori di rischio di notevole importanza. I calcoli di più' frequente riscontro sono quelli di ossalato di calcio (60%), meno frequenti quelli di struvite (fosfato ammonio magnesiaco) associati prevalentemente a infezione urinaria, quelli di acido urico, di fosfato di calcio e di cistina (la cistinuria è una malattia ereditaria infrequente caratterizzata dall'eliminazione dell'aminoacido cistina nelle urine). La sintomatologia è legata non tanto alla presenza del calcolo quanto dal tentativo di eliminarlo da parte dell'apparato urinario. Un calcolo renale che non si muove, non ostruisce e non è infetto non da generalmente sintomi o da un dolore modesto. Quando invece il calcolo scende nell'uretere questo si contrae per favorirne la discesa. Le contrazioni generano il dolore.

Tra queste, quella che ha dato la svolta principale è stata la litotrissia a onde d'urto (E.S.W.L.). Il litotritore è un'apparecchiatura in grado di produrre onde d'urto che vengono focalizzate sul calcolo il quale subisce un vero e proprio urto meccanico che lo rompe. L'unico limite è rappresentato dalla dimensione del calcolo stesso che non deve superare i 2 cm. E' una procedura gravata da scarsissimi effetti collaterali, che non richiede anestesia, ripetibile anche a breve distanza di tempo che viene fatta in regime di Day Hospital: poche ore dopo il trattamento il paziente viene dimesso. I frammenti del calcolo scenderanno nei giorni successivi. Per i calcoli più voluminosi possono essere necessari più trattamenti.
Tra le metodiche endoscopiche quella che recentemente ha avuto il maggiore sviluppo è stata la litotomia percutanea: si accede al rene attraverso un accesso cutaneo centimetrico. Viene inserito uno strumento ottico tipo cistoscopio munito di più canali operatori attraverso i quali vengono introdotti strumenti per la frammentazione del calcolo, pinze l'asportazione e cannule di lavaggio. E' una metodica indicata per i calcoli renali di grosse dimensioni che non possono essere "bombardati". Richiede l'anestesia generale e un successivo breve ricovero. Anche in questo caso non sempre può essere ottenuta la bonifica completa del rene per cui la procedura può essere completata successivamente con un trattamento ESWL.
L'ureteroscopia è una metodica utilizzata prevalentemente per calcoli ureterali. Si utilizza un tubo ottico rigido o flessibile (ureteroscopio) attraverso il quale vengono introdotti gli strumenti per afferrare e asportare il calcolo. Richiede un'anestesia
L'ultima ratio è rappresentata dalla chinirgia tradizionale alla quale comunque si ricorre raramente e in casi molto selezionati.
La terapia medica dei calcoli urinari è riservata ai calcoli di acido urico che risentono di terapie a base di farmaci che alcalinizzano le urine aumentando la solubilità delle componenti del calcolo che può in alcuni casi "sciogliersi".

 

L' incontinenza urinaria

E' l'incapacità di urinare in tempi e luoghi appropriati. Questa definizione sottintende una forte componente sociale che costituisce un aspetto fondamentale del problema , aldilà dell'aspetto clinico, considerando anche la sua grande diffusione soprattutto nella popolazione femminile. Nell'uomo l'incontinenza è un problema limitato a pazienti che hanno subito un intervento chirurgico, generalmente radicale per patologie tumorali degli organi pelvici (prostata e vescica) o a pazienti neurologici. Costituisce invece una patologia frequente delle donne a causa di un più delicato sistema di continenza legato alla diversa anatomia pelvica spesso messa a dura prova dal parto. Obesità, diabete, malattie infettive (cistiti) e neurologiche sono fattori di rischio che assieme al parto naturale stanno alla base della diffusione della malattia tra el sesso femminile. La classificazione storica dell'incontinenza che distingue forme da sforzo, da urgenza e miste è stata progressivamente abbandonata a favore di classificazioni più vicine all'aspetto patogenetico del problema, riveste tuttavia ancora un importante ruolo nella descrizione delle manifestazioni cliniche.
L'incontinenza da sforzo è caratterizzata dalla perdita di urine durante sforzi di varia intensità tra i quali i colpi di tosse.
L'incontinenza da urgenza è caratterizzata dalla comparsa improvvisa dello stimolo senza che la paziente possa trattenere le urine per poter raggiungere il bagno. Una classificazione più recente distingue i tipi di incontinenza a seconda del tipo di struttura coinvolta. L'incontinenza da cause vescicali comprendono forme da anomalie di riempimento legate o a una scarsa distensibilità della vescica (malattie infiammatorie croniche, cistite interstiziale, cistite da raggi dopo radioterapia pelvica) o alla presenza di contrazioni involontarie della parete vescicale (cistite,ostruzioni cervicouretrali, calcoli vescicali, tumori, malattie neurologiche); forme da anomalie dello sfintere per ipermotilità dell'uretra (l'alterazione di base è una debolezza del pavimento pelvico che determina una discesa dell'uretra prosimale) o per deficit sfinterico intrinseco in cui lo sfintere che normalmente chiude il collo della vescica garantendo la continenza non sviluppa una pressione tale da garantire tale chiusura. La diagnosi si fonda sull'anamnesi, sull'esame obiettivo e sull'ecografia che consentono di evidenziare eventuali malattie neurologiche, diabete ecc.; di valutare il tipo di incontineza (da sforzo, da urgenza o mista) e di quantificare il problema; di evidenziare la presenza di prolassi o di neoplasie, nonché di valutare la presenza o meno di residuo urinario postminzionale. L'esame cardine è senz'altro l'esame urodinamico: si esegue in varie tappe grazie a una macchina computerizzata che con l'introduzione di piccoli cateteri è in grado di valutare al qualità del flusso urinario durante la minzione; quanto si riempie una vescica, che pressioni sviluppa e se compaiono contrazioni durante il riempimento (cistometria); le pressioni che sviluppa lo sfintere uretrale a riposo e durante sforzo (profilo pressorio statico e dinamico); le pressioni che sviluppano vescica e muscoli addominali al momento della minzion e (studio pressione/flusso).

Ipertrofia prostatica benigna - Chirurgia Endoscopica laser

Vecchie e nuove metodiche analizzate dal Dr. Giorgio Santelli, Urologo Andrologo, Direttore F.F. della struttura complessa di Urologia presso l'Ospedale San Luca di Lucca

Quando non si ha raggiunto le cinquanta primavere è un affare per pochi uomini, ma se spente le sessanta candeline diventa un guaio per il 60% della popolazione maschile e avvicinandosi all'età media (colpisce quasi l'80% degli italiani over 50) è quasi impossibile non dover fare i conti con l'iperplasia prostatica benigna. E’ una malattia che incide pesantemente sulla qualità di vita a causa dell'insorgenza di disturbi ad urinare quali getto minzionale debole, difficoltà ad iniziare la minzione, necessità di recarsi molte volte in bagno, necessità di urinare anche la notte, infezioni frequenti, nei casi più gravi è addirittura necessario posizionare un catetere vescicale per impossibilità del paziente ad urinare.Inizialmente l'ipertrofia prostatica benigna è trattata con i farmaci (alfa litici di prima e seconda generazione, serenoa repens estratta dalla pianta con metodica idonea, associazione); tuttavia, quando la terapia farmacologica fallisce, si ricorre alla chirurgia. Gli interventi indicati per l'ipertrofia prostatica benigna sono per via tradizionale, a cielo aperto:
Adenomectomia trans-vescicale: attraverso un taglio al di sotto dell’ombelico, si raggiunge la prostata, si scolla l’adenoma dalla capsula prostatica e lo si asporta. Questa è una tecnica di chirurgia tradizionale; attualmente questo approccio è riservato esclusivamente a prostate di dimensioni molto grandi (oltre 100 gr). E’ necessario tenere il catetere vescicale 4-6 giorni durante i quali il paziente e’ spesso infastidito dal dolore legato alla incisione addominale ed allo stesso catetere vescicale. E’ inoltre associata alla necessita’ di eseguire trasfusioni di sangue nel postoperatorio in circa il 10% dei casi. A seguito della introduzione della tecnica con laser , questa tecnica è nella nostra esperienza ormai praticamente abbandonata ma riservata quando esistono patologie urologiche associate. Per via endoscopica:
Resezione trans-uretrale di prostata (TURP): La resezione endoscopica della prostata è il gold standard previsto dalle linee guida europee e noi abbiamo raggiunto livelli di eccellenza dovuti ad un'esperienza che affonda le radici nella storia dell'Urologia. L'intervento, che viene eseguito in anestesia locale loco-regionale, dura meno da 25 a 45 minuti, con una percentuale di reintervento a due anni inferiore del 4%. E pure il rischio di turbative nell'erezione si ferma a meno del 4%. Si inserisce uno strumento nell’uretra, si risale fino alla prostata e si procede alla resezione mediante ansa diatermica della parte centrale della ghiandola, responsabile dell’ostruzione. Questa tecnica viene solitamente utilizzata per prostate con un peso fino a 80g. E’ gravata da un discreto sanguinamento, necessita’ di tenere il catetere vescicale per 3-4 giorni durante i quali il paziente e’ spesso disturbato da sintomi irritativi.
Enucleazione o vaporizzazione di adenoma prostatica con vari tipi di laser: Tra queste Greenlight, giunta dagli States e già in uso anche nel nostro Paese, che si avvale di un nuovo laser "a raggio verde" per risolvere definitivamente in un giorno e in anestesia locale (spinale) l’ipertrofia prostatica benigna - La metodica sfrutta l’azione di un potente laser al triborato di litio (un cristallo in grado di emettere una luce con una particolare lunghezza d’onda altamente assorbita dai tessuti), che vaporizza selettivamente milimmetro per millimetro solo l’eccesso di tessuto prostatico, trasformandolo in tante bollicine di vapore. Rispetto agli interventi del passato, salvaguardia la potenza sessuale, la fertilità, la continenza urinaria e affronta con efficacia l’ emergenza prostata in Italia dove l’IPB e’ in continuo aumento a causa del progressivo invecchiamento della popolazione maschile. Greenlight laser grazie alle sue caratteristiche induce una coagulazione immediata dell’area trattata che consente di intervenire in tutta sicurezza anche su pazienti ad alto rischio come quelli affetti da malattie cardiovascolari e della coagulazione in cura con farmaci anticoagulanti, che ora possono essere operati senza più sospendere la terapia come si impone sempre per un intervento chirurgico. Non solo, Greenlight è indicato anche per pazienti con pacemaker, in quanto non richiede impiego di energia elettrica. Greenlight si effettua per via endoscopica in one day surgery con anestesia spinale o locoregionale a volte associata a una leggera sedazione: la fibra laser, introdotta dal pene nell’uretra attraverso un sottile cistoscopio, vaporizza millimetro per millimetro con estrema precisione l’area interessata senza alcun sanguinamento. La maggior parte dei pazienti torna a casa dopo una notte di ricovero e riprende le normali attività nel giro di una settimana. Grazie sempre alle nuove tecnologie, per i pazienti più giovani con prostate non troppo voluminose e che rientrano in alcuni requisiti, esiste la disostruzione e quindi la risoluzione dei sintomi urinari ostruttivi con una metodica chiamata UROLIFT. Il trattamento è ambulatoriale e consiste , con anestesia locoregionale, nell'inserimento di ancorette che dilatano i lobi prostatici e quindi l'uretra e che garantiscono il mantenimento di tutte le funzioni sessuali.


greenlight

Al San Luca una luce verde risolve l'ipertrofia prostatica in totale sicurezza, senza bisturi e senza sofferenza

L’Urologia dell’ospedale “San Luca” di Lucca si conferma struttura di eccellenza per il trattamento della patologia prostatica. Tra le “best practice” certificate nell’ultimo periodo dal MeS della Scuola Sant’Anna di Pisa, c’è l’alta percentuale di prostatectomie operate per via transuretrale sul totale delle prostatectomie effettuate dalla struttura di cui è oggi responsabile il dott. Giorgio Santelli. L’attività urologica è in fase di sviluppo anche grazie alle opportunità offerte dal nuovo ospedale di Lucca, dove i chirurghi hanno a disposizione sale operatorie e attrezzature nuove e all’avanguardia a livello nazionale. Nel trattamento dell'iperplasia prostatica benigna, tra le tante tecniche chirurgiche in uso è stata inserita anche la metodica Greenlight (Laser Verde). Questa tecnica laser, grazie alle sue caratteristiche consente di intervenire in sicurezza anche su pazienti ad alto rischio come quelli affetti da malattie cardiovascolari e della coagulazione in cura con farmaci antiaggreganti.

La malattia urologica più diffusa tra gli uomini: “L’ipertrofia prostatica benigna( IPB) è l’ingrossamento della prostata - spiega il dottor Giorgio Santelli - ed è la malattia urologica più diffusa negli uomini, un disturbo che colpisce circa l'80% degli italiani over 50. E’ destinata ad aumentare sempre di più a causa dell’invecchiamento della popolazione, tanto che in Italia è ai primi posti per numero diagnosi effettuate ogni anno. I sintomi sono di due tipi: quelli urinari di tipo ostruttivo, e quelli di tipo irritativo. Fra gli ostruttivi si ricordano la difficoltà a cominciare la minzione, l'intermittenza di emissione del flusso, l'incompleto svuotamento della vescica, il flusso urinario debole e lo sforzo nella minzione. L'IPB può essere una patologia progressiva, specialmente se non viene curata. L'incompleto svuotamento della vescica può portare all'accumulo di batteri aumentando i rischi di infezioni e di formazione di calcoli dovuti alla cristallizzazione di sali nel residuo post-minzionale. La ritenzione urinaria, acuta o cronica, è un'altra forma di progressione della malattia. La ritenzione urinaria acuta è l'incapacità a vuotare completamente la vescica, mentre quella cronica vede il progressivo aumentare del residuo e della distensione della muscolatura della vescica. L’IPB incide pesantemente sulla qualità di vita con sintomi che vanno dalla dalla difficoltà a urinare, alla minzione imperiosa o urgenza minzionale, frequenza minzionale notturna che disturba il sonno dei pazienti e spesso anche dei loro familiari. Infine nei casi più seri porta alla completa ritenzione urinaria che richiede il ricorso al catetere per lo svuotamento della vescica). L’IPB determina anche disfunzioni sessuali, impotenza e problemi di eiaculazione. Quando la prostata si ingrossa, ostacolando e ostruendo il passaggio dell'urina e i farmaci ( antiprostatici e gli alfa-litici) non sono più sufficienti è allora necessario asportare chirurgicamente il tessuto in eccesso”.

Una nuvola di vapore e la vita migliora in un giorno: La nuova tecnica Greenlight, messa a punto negli Stati Uniti, sfrutta l’azione di un potente laser al tribolato di litio, un cristallo in grado di emettere una luce con una particolare lunghezza d'onda (532 nm) altamente assorbita dai tessuti ad alta energia (180 W), che vaporizza selettivamente con precisione millimetrica solo l’eccesso di tessuto prostatico, trasformandolo in vapore. L’intervento mininvasivo si effettua per via endoscopica in anestesia spinale. La fibra laser, introdotta dal pene nell’uretra attraverso un sottile cistoscopio, vaporizza con estrema precisione l’area interessata senza provocare sanguinamento. Il laser verde non causa quindi emorragie, in quanto determina una coagulazione immediata dei tessuti, non causa incontinenza urinaria, impotenza ed evita le recidive. Greenlight è l’unica metodica che per la prima volta risolve il disturbo in un solo giorno con dimissioni in 24 ore. La maggior parte dei pazienti torna infatti a casa dopo una notte di ricovero e può riprendere le normali attività nel giro di pochi giorni. "Dopo l’intervento effettuato nella nostra struttura - precisa il dottor Santelli – in genere il paziente dopo tre o quattro giorni può tornare di nuovo al suo posto di lavoro". Il decorso post-operatorio è migliore rispetto alla Turp, la resezione endoscopica della prostata, l’intervento più eseguito finora ma che può causare complicanze. Greenlight grazie all’assenza di perdite ematiche riduce dal 26% al 3% il ricorso a trasfusioni. Si ha immediata risoluzione dei sintomi, la ripresa immediata della minzione e il ricorso al catetere per meno di 15/20 ore (contro le 72 della Turp). Secondo recenti dati del Ministero della Salute, la degenza media con tecniche standard va da 4,9 a 7,4 giorni mentre con il laser va da 2,1 a 3,3 giorni. La maggior parte degli uomini operati con laser riprende la vita normale in breve tempo, con un risparmio del 50% delle giornate lavorative perse per interventi alla prostata”.

E' l'unica tecnica laser che ammette anticoagulanti e pacemaker: “Rispetto alla resezione endoscopica (Turp), l’intervento chirurgico più impiegato negli ultimi 50 anni, che può causare emorragie e richiedere trasfusioni - continua Santelli - Greenlight Laser grazie alle sue caratteristiche induce una coagulazione immediata dell'area trattata che consente di operare in assoluta sicurezza anche su pazienti ad alto rischio come quelli affetti da malattie cardiovascolari, della coagulazione e i portatori di stent endocoronarici in cura con farmaci anticoagulanti, che non sono più costretti a sospendere la terapia anticoagulante e/o antiaggregante (come invece avviene per gli interventi chirurgici tradizionali, Turp compresa e gli altri laser ). Il laser verde è anche indicato nei pazienti con pacemaker, perché evita il ricorso all’elettrobisturi, generatore di quelle onde elettriche che possono interferire con la stimolazione dei pacemaker cardiaci”.

Il sesso è salvo...come anche la coppia: “Greenlight laser – aggiunge il responsabile dell’Urologia di Lucca - tutela la potenza sessuale: nessun paziente sessualmente attivo ha sviluppato impotenza dopo l’intervento con il laser verde. Il laser, infatti, non causa danni ai nervi deputati all’erezione, quelli che si trovano a ridosso della prostata; preserva la fertilità riducendo l'eiaculazione retrograda; non causa incontinenza urinaria e sopratutto evita recidive, a conferma che la metodica offre reale e definitiva soluzione per l’IPB. Il ricorso al laser nella chirurgia della prostata ingrossata è già un'arma ben consolidata ed in continua evoluzione tecnica: rimuove il tessuto vaporizzandolo ed evita il ricorso - come invece avviene nella resezione con i laser ad olmio e al tullio - alla frantumazione, attuata con un morcellatore (un vero e proprio frullatore endoscopico) delle aree trattate, al fine di poterne estrarre i frammenti attraverso il canale uretrale, con possibili rischi correlati”.

Obiettivo: guarigione in un giorno e subito a casa: “Negli USA e in Inghilterra, Greenlight, grazie all’assenza di sanguinamento e alla rimozione del catetere dopo poche ore, si esegue in day surgery e il paziente può essere dimesso in giornata. In Italia l’obiettivo è al momento quello di effettuare con Greeenlight il 60-70% della chirurgia per l’IPB con dimissioni nello stesso giorno”. “Nel mondo il laser verde è impiegato con successo in più di 500mila pazienti, mentre nel nostro Paese i centri che utilizzano questa tecnica sono al momento 20 con una casistica di oltre 2.500 interventi. Tra questi centri nazionali accreditati c’è l’ospedale San Luca di Lucca. Si raggiunge quindi, in un ospedale organizzato per intensità di cura, il massimo risultato con vantaggi in termini di liste di attesa e di costi sanitari ed ulteriori vantaggi per il paziente, riducendo la convalescenza e lo stress di attesa”. “Dunque - conclude il dottor Santelli - “l'obiettivo che ci poniamo è arrivare a impiegare Greenlight nel 60-70% degli interventi per l'IPB. Attualmente hanno una prelazione i pazienti con patologie cardiovascolari, quelli portatori di stent e sottoposti a terapia antiaggregante e/o anticoagulante e coloro in età molto avanzata. E' d'altra parte logico ritenere che, dato il progressivo invecchiamento della popolazione anche maschile, i pazienti che si troveranno in queste condizioni saranno in costante aumento".


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