Le prostatiti

Sono un gruppo di patologie infiammatorie e infettive della prostata. Si distinguono forme acute, batteriche croniche, abatteriche croniche, granulometose. Esiste inoltre una forma idiotatica di dolore pelvico cronico detta prostatodinia, ad origine sconosciuta ma con sintomatologia simile alle prostatiti. Le forme più frequenti sono le prostatiti croniche batteriche e abatteriche, accomunate dall’origine infiammatoria rispettivamente infettiva e non. Nelle forme infettive i batteri implicati raggiungono la prostata per via retrograda risalendo dall’uretra e dai dotti escretori dei gruppi ghiandolari prostatici. Non si conoscono invece le cause delle forme abatteriche: è stato ipotizzato un ruolo dei soluti urinari che potrebbero filtrare nel parenchima prostatico e indurre qua una reazione infiammatroria. I SINTOMI sono dolore spesso sordo e continuo, a volte riferito come bruciore durante la minzione o irradiato alla regione sovrapubica, inguinale, scrotale e perianale, senso di peso perianale, continuo stimolo alla minzione. Spesso il dolore è mal definidibile anche come localizzazione. Il brusiore uretrale è un sintomo frequentemente associato. In alcuni casi si può presentare una secrezione biancastra uretrale al termine della miinzione o dopo la visita. La valutazione clinica comprende l’anamesi, la raccolta dei sintomi, l’esplorazione rettale: la prostata si presenta generalmente aumentata di volume, disomogenea, di consitenza aumentata nelle forme croniche o pastosa nelle forme riacutizzate. A volte è presente dolore alla palazione o secrezione uretrale. L’ecografia transrettale ha valore di conferma del segno clinico che comunque nella maggior parte dei casi è sufficiente alla diagnosi. Evidenzia la disomoeneità della prostata, aree di infiammazione e di sclerosi cicatriziali. Le forme cronicizzate sono caratterizzate dalla presenza di calcificazioni. Non esistono schemi tipici di trattamento. La maggior parte degli urologi utilizzano antibiotici a largo spettro e antinfiammatori. La durata del trattamento non è uniforme.

Alcuni utilizzano dosi piene di antibiotico per 1 mese con antinfiammatori per 7-10 giorni. Alcuni consigliano 2 cicli di 15 giorni al mese di antibiotici e antiinfiammatori. Si utilizzano dunque antibiotici a largo spettro (chinoloni, sulfamidici, aminoglicosidi). Nei casi resistenti alla terapia è consigliabile l’esecuzione del test di Stamey: si raccolgono le urine prima e dopo un massaggio prostatico e il secreto uretrale dopo massaggio. La ricerca di germi e cellule infiammatorie in questi umori consentono di stabilire la causa e testare l’efficacia degli antibiotici. Non ha elevata sensibilità ma è il mezzo più accurato a disposizione. I casi più gravi possono eseretrattai con iniezioni in traprostatiche di antibiotici per via transrettale. La prostatite acuta si manifesta con sintomi molto conclamati: dolore intenso, febbre con brivido e spesso ritenzione acuta di urina. Spesso si presenta come un ascesso e richiede una terapia iniettiva e il posizionamento di un catetere uretrale. Gli ascessi più voluminosi devono essere drenati per via transrettale. La prostatodinia è un dolore pelvico tyensivo associata a disturbi urinari detrminato probabilmente da una contrattura dei muscoli del pavimento pelvico. E’ caratteristicamenbte resistente agli antibiotici. Gli esami conturali sono negativi e non si ritrovano cellule infiammartorie ne’ nelle urine ne’ nel secreto prostatico. La terapia è basata sull’uso di antidolorifici. Sonon stati prosposti cicli di riabilitazione del pavimento pelvico con bio feed back e/o eletrrostimolazioni ma i risultati sono contrastanti. Le forme flogistiche sono a volte accompagnate da emospermia. I pazienti si presentyano cioè dopo aver visto sangue nello sperma. E’ sempre un sintomo molto allarmante ma foprtunatamente è in rapporto sempre a flogosi delle vescicole smeinali. Si risolve con la teraia antibiotica o nei casi resistenti con l’uso di vasoprotettori.

I pazienti con prostatite subiuscono un forte impatto emotivo dalla malattia. E’ difficile stabilire se l’ansia sia la causa o la conseguenza del problema. E’ sceto comunque che l’emotività è un importante fattore di mantenimento dei sintomi. I pazienti non si spiegano la causa del problema che spesso ritengono proprio dell’età avanzata. Non si spiegano il fatto che nonostante la terapia lunga e intensa i sintomi non si risolvano o ricompaiano periodicamente. Iniziano ad avere sfiducia verso il medico e a pensare di essere affetti da gravi malattie (generalmente tumori). Si presentano in ambulatorio con fascicoli di esami e referti di visite cui si sottopongono da anni.

E’ essenziale prestare loro la massima attenzione e consentir loro di spiegare nei minimi dettagli il loro problema.

Devono essere essenzialmente tranquillizzati sulla natura del loro problema e si devono spiegar loro le cause e il perché la terapia sia così lunga e spesso poco efficace.

 

La disfunzione erettile

Viene oggi definita “deficit erettile” quella situazione patologica che impedisce ad un soggetto di ottenere un’erezione tale da consentire un soddisfacente rapporto sessuale. Nel nostro paese viene dichiarata dal 13% della popolazione ma è facile supporre che il problema abbia proporzioni maggiori. Dal punto di vista anatomico il pene è costituito da due strutture tubulari appaiate “ a canna di fucile” , corpi cavernosi, estese per tutta la lunghezza dell’organo rivestite da una tonaca elastica e internamente costituite da una fitta rete trabecolare vascolare. Al sopraggiungere dello stimolo sessuale, sia esso tattile o psicogeno, vengono rilasciati dei neurotrasmettitori che determinano una dilatazione delle strutture vascolari con un aumento del flusso ematico. I corpi cavernosi si distendono per l’aumento di pressione e comprimono le vene contro il rivestimento esterno impedendo così il deflusso di sangue. In questo modo si ottiene un aumento della dimensione e della rigidità dell’organo fino al momento dell’orgasmo o della cessazione dello stimolo sessuale Storicamente si è sempre pensato al deficit erettile come a una condizione patologica determinata da problemi psicologici in almeno il 90% dei casi. Attualmente si pensa che il fattore psicogeno sia largamente presente ma come concausa o quantomeno come fattore di mantenimento del disturbo. L’attenzione è stata decisamente rivolta verso fattori organici che in qualche modo possono determinare una riduzione del flusso ematico verso il pene. Si parla di impotenze neurogene, endocrine (malattie testicolari, ipofisarie, tiroidee), vascolari, farmacologiche (farmaci antiipertensivi e psicofarmaci) da diabete, da insufficienza renale cronica, da insufficienza epatica, da sostanze tossiche (alcoolismo e tossicodipendenza) e da alterazioni anatomiche del pene (placche peniene, induratio penis plastica). Il fumo è implicato nella patogenesi del deficit erettile per l’aumentato rischio cardiovascolare connesso. Il diabete e l’insufficienza renale sono tra le più frequenti cause organiche.

Nei casi in cui si individui una causa organica la terapia tenderà a risolvere il problema di base quando possibile o quantomeno, come nel caso del diabete, a controllarlo. Quando questo non si verifica si procede a una terapia cosiddetta sintomatica, tesa cioè a risolvere direttamente il problema erezione senza agire su cause che spesso non sono evidenziabili.

L’approccio al paziente impotente prevede un’accurata anamnesi per raccogliere informazioni su storia sessuale (età del primo rapporto, durata del deficit, partner con cui si verifica il problema, esordio, presenza di desiderio sessuale, presenza di erezioni spontanee notturne o al risveglio, attività autoerotica), malattie concomitanti, terapie in atto, pregressi interventi chirurgici. L’esame del paziente comprende una valutazione dei genitali esterni (testicoli e pene), presenza di ginecomastia, distribuzione del grasso corporeo e dei peli (alcuni pazienti affetti da squilibri ormonali possono presentare caratteri corporei simili a quelle del sesso femminile), misurazione della pressione arteriosa, verifica della presenza dei polsi arteriosi, esame neurologico per valutare la presenza dei comuni riflessi. Gli esami di laboratorio comprendono: studio della funzionalità renale ed epatica, glicemia, colesterolemia e trigliceridi, dosaggio del testosterone e degli ormoni tiroidei. A questo punto è possibile escludere patologie importanti che potrebbero stare alla base del problema. In caso di sospetto di patologie sistemiche rilevanti è opportuno valutare queste in ambiente specialistico ed eventualmente occuparsi del deficit erettile in un secondo momento. In caso contrario è possibile iniziare la terapia diretta sull’impotenza.
Un cenno a parte merita un particolare esame che è l’eco color doppler penieno dinamico: consiste nella misurazione ecografica delle velocità di flusso ematico penieno. Si esegue con il pene in erezione ottenuta con iniezione di farmaci vasodilatatori direttamente nel pene. Consente di valutare se esistono dei problemi circolatori locali e costituisce ormai un passo sempre presente nella valutazione dell’impotenza.

Prevalenza di DE in Italia, in 2010 uomini, suddivisi per fascia di età

 

Da pochi anni sono in commercio farmaci come il Sildenafil (Viagra) che favoriscono l’erezione per azione sui mediatori biochimici del processo erettivo. Ultimamente sono usciti in commercio farmaci di seconda e terza generazione con efficacia anche superiore. Questi sono farmaci con scarso effetto terapeutico che risolvono cioè il problema momentaneamente ma non sono in grado di detreminare una “guarigione”. Hanno però anche un ruolo riabilitativo grazie al miglioramento dell’elasticità dei tessuti e della dinamica vascolare locale.
Il secondo step della terapia prevede l’utilizzo di farmaci vasoattivi, le prostaglandine, che hanno un’efficacia superiore ai farmaci orali ma hanno il problema di dover essere somministrati per via iniettiva locale tramite iniezioni direttamente nel pene.
Il terzo step è rappresentato dalla chirurgia. La protesi peniena è un presidio poco utilizzato in Europa ma che negli Stati Uniti ha avuto una larga diffusione. Consiste nell’introduzione nel pene di una struttura tubulare doppia che ripete l’anatomia dei corpi cavernosi. In pratica sono due camere cilindriche semirigide o gonfiabili. Il tipo gonfiabile è dotato di un serbatoio e di una pompetta che viene posizionata nello scroto che attiva il passaggio dell’acqua dal serbatoio ai cilindri che gonfiandosi danno rigidità al pene consentendo la penetrazione. Il tutto viene posizionato attraverso un piccolo accesso chirurgico di 2 cm tra scroto e pene. Può essere fatto anche in anestesia locale anche se in Italia quasi tutti preferiscono l’anestesia spinale. Il paziente è dimittibile la mattina successiva all’intervento.


Infertilità maschile

Si intende per INFERTILITA’ quella condizione in cui una coppia non riesce ad avere un figlio dopo circa un anno di rapporti sessuali non protetti. Il numero di coppie che non riescono ad avere bambini è molto elevato e tende sempre più ad aumentare per svariati motivi che colpiscono ed influenzano sia le cause femminili che quelle maschili. Le CAUSE DI INFERTILITA’ possono essere di origine femminile, rappresentano il 40-45% - quelle di origine maschile nel 35-40 % e da cause inspiegabili nel 10-15 % L’infertilità maschile può essere causata da difetti relativi alla produzione, emissione o funzionalità degli spermatozoi. L’iter diagnostico si avvale da una visita andrologica, con una raccolta anamneistica accurata per indagare su pregresse malattie come la varicella, morbillo e parotite, malattie a trasmissione sessuale, precedenti interventi chirurgici o traumi a livello genitale. L’esecuzione di esami come ecografia prostatica ed eco-colordoppler testicolare, allo scopo di escludere patologie del distretto vascolare e patologie prostatiche e/o testicolari, il dosaggio ormonale per svelare eventuali deficit dell’asse ipotalamo – ipofisi – testicoli. Anche lo stile di vita ( alcool, fumo, droghe), e i fattori ambientali possono giocare un ruolo importante. L’infertilità maschile può essere legata all’alterazione di uno o più parametri del liquido seminale; lo spermiogramma rappresenta uno strumento diagnostico fondamentale, necessario anche per stabilire il trattamento terapeutico più appropiato. Il varicocele può determinare un deficit nella formazione di spermatozoi mobili è rappresenta la causa maggiore dell’infertilità maschile

 

L'induratio penis - plastica pene curvo

La malattia di “ La Peyronie, o Induratio Penis Plastica (IPP), consiste in una degenerazione strutturale di tipo fibrotica e multifocale della tunica albuginea del pene, e costituisce una delle cause più comune di curvatura patologica del pene in erezione.

Induratio penis plastica : prima  Indurato penis plastica : dopo

Eiaculazione precoce

L’ EIACULAZIONE PRECOCE è una disfunzione sessuale sui generis in quanto il sintomo disfunzionale si traduce in una latenza eiaculatoria troppo breve rispetto alle aspettative, tanto da determinare inadeguatezza e disagio sessuale. L’eiaculazione precoce può essere primitiva o secondaria. La forma primitiva è caratteristicamente persistente e ricorrente ed accompagna l’individuo fin dai primi rapporti sessuali, interessando circa il 10 % dei maschi. La forma secondaria intervengono dopo un periodo di normalità e l’origine di queste forme va ricercata in cause organiche.

Patologie del glande Patologie delle vie urinarie patologie neurologiche
Frenulo corto Uretriti Sclerosi multipla
Stati infiammatori acuti o cronici Vesciculiti Spina bifida
  Prostatiti  

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Varicocele

Definiamo intanto che cosa è il varicocele: il termine trae origine dal latino Varix-icis e dal greco Kè-le, quindi il varicocele può definirsi come una dilatazione varicosa delle vene del testicolo o vene spermatiche interne. Queste vene originano dal complesso testicolare (epididimo e didimo) risalgono in alto lungo il cordone spermatico nel canale inguinale,una esigua parte delle vene posteriori si gettano nella vena epigastrica, la maggior parte delle vene anteriori risalgono in alto per gettarsi a destra direttamente nella vena cava inferiore ed a sinistra nella vena renale.
Esiste nelle donne un equivalente del varicocele maschile? Nelle donne l’omologo complesso venoso e dato dalla vena Utero-ovarica la cui dilatazione porta al varicocele femminile o ”pelvico’”.

Il Varicocele è la dilatazione varicosa delle vene nello scroto. I testicoli ricevono il sangue dall'arteria testicolare che è situata all'interno dell'addome; il sangue viene quindi trasportato via attraverso una serie di piccole vene localizzate nello scroto (plesso pampiniforme). Da qui il sangue refluisce nella vena spermatica interna (vena testicolare) (vedi disegno a destra), che a sua volta trasporta il sangue indietro sino al cuore. In alcuni uomini le vene attorno al testicolo possono allargarsi o dilatarsi; le vene dilatate sono definite come varicocele. Anche se più raramente tale patologia, determinata da una incontinenza congenita delle vene ovariche e definita Varicocele pelvico, può essere causa di dolore pelvico cronico nel sesso femminile.


Epidemiologia

Insorge solitamente tra i 15 e 25 anni, eccezionalmente prima, assai di rado nella vecchiaia. Presenta una incidenza elevata (circa il 15% dei giovani visitati alla leva); nell’85% dei casi è localizzato a SN, nell’11% è bilaterale e solo nel 4% a DX.


Patogenesi

La patogenesi del Varicocele non è chiaramente conosciuta; il fatto più probabile è che sia determinato da una congenita debolezza delle pareti venose associata ad una incontinenza delle valvole; la pressione del sangue determinata dalla posizione eretta a lungo andare determina la dilatazione delle vene.


Conseguenze

Le vene dilatate determinano un innalzamento di pochi gradi della temperatura del testicolo che se si mantiene per lungo tempo può causare infertilità. Infertilità significa difficoltà alla riproduzione. Nei maschi è quasi sempre dovuta alla produzione di spermatozoi. Gli spermatozoi sono prodotti nei testicoli e la produzione degli stessi è molto sensibile anche a piccole variazioni di temperatura. Perciò se la produzione di spermatozoi è disturbata la funzionalità, il numero e la densità degli spermatozoi può subire notevoli alterazioni. Se lo sperma non è normale la gravidanza può essere impossibile. Dopo la cura del varicocele (che sia chirurgica o radiologica) la funzionalità e il numero degli spermatozoi mostra un netto miglioramento con una crescita significativa della probabilità di gravidanza. Il Varicocele può anche interferire con la produzione di sperma causando una atrofia del testicolo. Anche questa situazione patologica è in relazione all'innalzamento della temperatura.


Sintomi

Molte persone ammalate di varicocele non accusano nessun sintomo (molto spesso si accorgono di averlo perché non riescono ad avere figli!); questo dipende spesso dalle sue dimensioni. Quando le dimensioni siano sufficienti a causare sintomi questi sono sostanzialmente due:

  • dolore
  • problemi di infertilità

Il dolore associato al varicocele è dovuto all'eccessiva pressione del sangue all'interno delle vene dilatate. Tale aumento pressorio così come il dolore aumentano quando si sta in piedi per lunghi periodi di tempo, nell'attività sportiva o sollevando pesi. Il varicocele pelvico femminile è spesso causa di una sintomatologia dolorosa cronica nella donna che si può accentuare durante il ciclo mestruale e dopo i rapporti sessuali; è comune che la diagnosi in questi casi venga posta tardivamente per la relativa rarità della patologia che, per tale motivo, viene sospettata solo dopo che altre patologie femminili più frequenti sono state escluse.

Il varicocele determina un senso doloroso gravativi nell’area scrotale corrispondente. Questo dolore può essere a volte confuso con quello di una sindrome prostatitica cronica. Aumenta durante la stazione eretta e nella contenzione sessuale. Un rapido sviluppo di varicocele in un uomo adulto può essere espressione di un tumore renale. Anche il varicocele, come tutte le altre varicosità, può andare incontro a fenomeni flebitici con tutto il quadro clinico ad esso correlato. All’esame clinico si evidenzia come una massa di vene dilatate e tortuose alla radice dello scroto. Esso scompare durante la stazione supina. A volte coesiste una atrofia del testicolo. L’interesse maggiore destato dal varicocele non e tanto il quadro clinico, che il più delle volte e al quanto modesto, quanto la correlazione tra questo e la Sub-.fertilità maschile.


Ipotesi patogeniche della sub-fertilità

Le ipotesi piu accreditate sono:

  • Alterazioni termiche del testicolo
  • Stasi venosi con conseguente ipossia
  • Effetto tossico di sostanze refluenti dal rene.

II reflusso venoso, facilmente registrabile con un esame Doppler; potrebbe determinare una concentrazione di sostanze dannose con danno all’epitelio germinativo del testicolo. Il più accreditato meccanismo patogenetico rimane certamente l’aumento delle temperature locali. Questo aumento causa alterazioni seminali agendo prevalentemente sugli spermatociti in fase di pachitene. La differenza di temperatura è di solito superiore nel varicocele dell’ 0,6-1,4 %. Cio si è dimostrato sufficiente ad alterare la spermatogenesi e la maturazione epididimaria. In conclusione si può affermare che non tutti i portatori di varicocele sono sub- fertili né che esiste una correlazione tra gravità di varicocele e gravità della disfunzione testicolare. Ci sono ancora elementi che sfuggono a tale riguardo. Uno dei fattori critici ipotetici potrebbe esser legato al momento d’insorgenza del varicocele in rapporto allo stato puberale. Se l’affezione vascolare venosa inizia prima della pubertà, il testicolo ancora immaturo può soffrire di più rispetto al controlaterale creando una maggiore probabilità di sub-fertilità.

Diagnosi

Generalmente la diagnosi di Varicocele non è difficile. Il Medico di base facilmente diagnostica il Varicocele semplicemente con la visita. E' comunque indispensabile una corretta e approfondita valutazione delle cause e dell'entità per le quali non è sufficiente la sola visita clinica. Un esame del Liquido Seminale e un Eco-Doppler sono necessari. L'Eco-Doppler è un esame non-invasivo che impega gli ultrasuoni molto simile all'Ecografia. L'Eco-Doppler viene solitamente eseguito con il paziente in piedi in modo tale che le vene ripiene di sangue sono più agevolmente visibili. L'intero esame non richiede più di 20 minuti. Tali esami, associati anche alla Ecografia transvaginale e alla TAC e/o RM, permettono generalmente di effettuare la diagnosi anche del Varicocele pelvico femminile che, tuttavia, viene posta tardivamente perché tale patologia non si manifesta esternamente e perché essendo più rara viene sospettata dal medico meno frequentemente

Terapia

Esistono attualmente due opzioni di trattamento per i pazienti ammalati di varicocele sintomatico. La Prima opzione è la scleroembolizzazione percutanea attraverso l’ introduzione di un catetere sulla femorale per raggiungere in via retrograda le vene spermatiche di sinistra. La Seconda opzione è l'intervento chirurgico che viene eseguito dal Chirurgo Andrologo o dall'Urologo con la legatura alta della vena spermatica o legando la stessa a livello del plesso pampiniforme. Qual’ora il varicocele non arrechi disturbi soggettivi e non sia causa di infertilità non appare consigliabile alcun tipo di terapia (a volte è sufficiente che il paziente indossi gli “slip” invece che i “boxer”!).

Chirurgia              Scleroembolizzazione

 

Malattie sessualmente trasmesse

Le Malattie sessualmente trasmesse sono tutte quelle malattie che possono essere trasmesse con contatti sessuali.
Nell’antico Egitto erano gia note le uretriti gonococciche e, con le moderne tecniche biomolecolari, è stato possibile evidenziare la neisseria gonorrheae nelle mummie
La sifilide ci è stata importata da Cristoforo Colombo dall’America ed è apparsa in Italia durante l’assedio di Napoli del 1494; fu Girolamo Fracastoro che le diede il nome di sifilide.
Con l’avvento dell HIV negli anni ’80 e ’90 e la conseguente propaganda sulla profilassi si ha un decremento delle Malattie sessualmente trasmesse , mentre dagli anni 2000 la Center of Disease Control registra un progressivo incremento di queste patologie; oggi esse sono in costante aumento specialmente tra gli adolescenti ed i giovani, anche a causa della loro escarsa informazione sanitaria. La scarsa informazione da parte degli adolescenti e dei giovani sull’anatomia e fisiologia dei genitali, sulle Malattie sessualmente trasmesse, sull’infertilità e sull’Andrologia in generale, come pure sull’effetto delle droghe e dell’abuso di alcool – dapprima disinibente e successivamente recando danno alla virilità e fertilità - mi hanno indotto a rivolgermi alla sezione di Educazione alla salute della azienda ASL 2 Lucca per una informazione sanitaria della sfera sessuale per attivare una programmazione nelle scuole affinchè si possa affrontare tutta la problematica andrologica con relazioni concise durante le ore di insegnamento.

 

 

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